Rekrutacja

Formularz rekrutacji online 2020/2021

Wybierz placówkę, do której chcesz zapisać dziecko:

DANE TELEADRESOWE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Telefon kontaktowy:
E- mail:

INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PRZEDSZKOLA

Imię/imiona i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia dziecka
PESEL dziecka
Miejsce zamieszkania dziecka (art. 25 Kodeksu cywilnego: „Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu”)
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy i miejscowość:
Województwo:

Dodatkowe informacje

Dziecko będzie uczęszczać do placówki od dnia:

Przewidywany dzienny czas pobytu dziecka:
od godz.
do godz.

Czy dziecko posiada opinię z poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju
TAKNIE

Czy dziecko posiada orzeczenie/a o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność lub orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
TAKNIE

Czy dziecko posiada rodzeństwo uczęszczające/zgłaszane jednocześnie do placówki?
TAKNIE

1. Oświadczam, że wyżej wymienione informacje są zgodne z prawdą oraz zobowiązuję się informować o zmianach dotyczących danych osobowych.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i mojego dziecka zawartych w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym na potrzeby rekrutacji

3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich i mojego dziecka danych wrażliwych (jeżeli zostały zawarte) w niniejszym Formularzu na potrzeby rekrutacji

Białystok, dn.

Podpis rodzica / opiekuna prawnego: